En France, à l'instar de la plupart des pays occidentaux, la prise en charge médicale de la grossesse et de l'accouchement s'est développée depuis plusieurs décennies et est apparue comme le moyen privilégié permettant d'améliorer la sécurité de la mère et de l'enfant. Aujourd'hui, presque toutes les grossesses sont suivies en milieu hospitalier et se concluent par un accouchement et un séjour à l'hôpital. Tout au long de la grossesse et de l'accouchement, des techniques plus ou moins sophistiquées sont utilisées: échographie, outils de diagnostic prénatal, monitoring, anesthésie péridurale etc. Aux Pays-Bas, en revanche, plus de 30% des naissances se font à domicile avec la seule présence d'une sage-femme et d'une infirmière. Le suivi prénatal est assuré par les sages-femmes libérales dont le rôle et les activités ont toujours été soutenus par les différents gouvernements. La norme est ici au “naturel”, au “sans technologies” et met l'accent sur des soins psycho-socio-somatiques” qui visent la maternité dans son intégralité; l'intervention médicalisée semble circonscrite à des cas bien spécifiques.
Notre démarche au départ a été fondée sur un étonnement réciproque ; comment était-il possible qu'existent en cette fin de 20ème siècle, deux formes d'organisation aussi différentes, dans lesquelles l'utilisation des techniques soit si inégale et qui conduisent à des performances, en termes de mortalité et de morbidité, sinon équivalentes, du moins voisines, les meilleurs résultats étant d'ailleurs plutôt du côté des solutions moins instrumentées ?
Nous avions choisi d'emblée deux points d'entrée pour mener notre comparaison : nous souhaitions en premier lieu préciser la place et le rôle des technologies dans les pratiques obstétricales des deux pays ; par ailleurs, nous nous interrogions sur la façon dont les femmes se représentent les systèmes de soins obstétricaux et dont elles évaluent leurs possibilités de choix et de négociation avec les acteurs impliqués. Nous avons donc abordé le terrain (interviews de professionnels et d'usagers, lecture de la presse spécialisée et grand public...) avec ces questions en essayant de repérer la manière dont, concrètement, elles se posent pour les différents acteurs impliqués dans les deux systèmes étudiés. Ceci nous a conduit à une première cartographie de ces deux systèmes, organisée autour de trois points principaux : l'analyse des risques et la sécurité de la naissance, l'organisation de la surveillance de la grossesse et de l'accouchement et, en particulier, la question des dispositifs techniques utilisés, et enfin, la gestion de la douleur. Ces trois points se trouvent aujourd'hui au centre de débats et de controverses qui nous permettent d'entrer en profondeur dans l'analyse de ce qui constitue les spécificités de chaque pays et d'essayer d'en esquisser les futurs probables.
La question des risques et des moyens appropriés pour assurer la sécurité de la naissance est un premier lieu où l'on constate des différences d'approche considérables entre les deux pays. En simplifiant à l'extrême, on peut dire qu'en France, malgré les récentes polémiques autour des rapports remis au gouvernement, se dégage un consensus autour de l'idée que tout accouchement est potentiellement risqué et donc que la sécurité tient es-sentiellement à l'équipement des maternités qui doit permettre de faire face à toute éventualité. Aux Pays-Bas, à l'inverse, l'accouchement est considéré a priori comme un processus physiologique qui ne nécessite pas forcément d'intervention médicale ; la sécurité de la naissance repose alors sur un couplage approprié entre une femme et un niveau de soins : ce couplage est réalisé au travers d'une liste d'indications qui permet d'orienter les femmes, et qui, en même temps, définit la répartition des compétences entre sages-femmes et obstétriciens, laquelle recoupe à la fois des frontières "géographiques" (domi-cile/ polyclinique /hôpital) et des frontières techniques, puisque l'utilisation de certains instruments est réservée aux obstétriciens. Partant de là, les controverses qui existent dans les deux pays prennent de formes très différentes : en France, la question de la sécurité préoccupait les politiques en raison du hiatus existant entre le niveau des dépenses de santé et celui des performances périnatales. La réponse apportée au gouvernement par les experts s'appuyait essentiellement sur deux points : une augmentation des moyens techniques d'une part et d'autre part, une concentration de ces moyens par le biais d'une restructuration qui s'appuierait sur la fermeture des petites maternités. Ces propositions ont fait l'objet de vives critiques et des discussions se sont développées autour des facteurs de sécurité, et du poids relatif des moyens techniques et des compétences humaines. Aux Pays-Bas, il ne semble y avoir aucune discussion sur les moyens techniques et leur allocation ; en revanche, de façon pratique autant que théorique, la liste d'indications qui permet d'attribuer le suivi des femmes aux différents professionnels et sur laquelle repose, comme nous le montrons, l'organisation du système néerlandais fait l'objet de tensions : la répartition des prérogatives entre les uns et les autres est remise en cause par des faisceaux de petits événements. A leur point extrême, ces deux controverses débouchent de façon inattendue sur un rapprochement entre les situations des deux pays : alors qu'aux Pays-Bas, certains commencent à avancer l'idée que le lieu, en lui-même, peut être ou non porteur de sécurité, en France, le concept d'organisation en réseau se présente comme un canditdat crédible permettant de clore les polémiques. Derrière le réseau hiérarchisé d'établissements, l'on retrouve l'idée que toutes les naissances ne sont pas également risquées et qu'il est possible d'orienter les femmes dans un établissement adéquat, eu égard à leur situation spécifique.
Partant donc de la constatation que la grossesse, l'accouchement et les risques qui leur sont associés sont consi-dérés de manière très différente en France et aux Pays-Bas, nous avons voulu voir comment, dans la pratique quotidienne, ces conceptions se traduisaient par des dispositifs de surveillance spécifiques, dispositifs qui, par ailleurs, ont concentré depuis une vingtaine d'années un grand nombre d'innovations techniques. En suivant le fil de la sur-veillance et les débats auxquels elle donne lieu, nous avons mis en évidence deux modèles très différents de ce que sont en pratique les accouchements en France et aux Pays-Bas. Le modèle français de la co-action se caractérise par le fait que l'accouchement est un acte collectif dans lequel la répartition de l'action et sa coordination sont effectuées en partie par l'intermédiaire des dispositifs techniques de surveillance : d'un certain point de vue, les polémiques qui existent autour de la nécessité et de l'efficacité de ces dispositifs ratent ce point essentiel. Aux Pays-Bas, le modèle dominant de la naissance physiologique semble être un modèle de communion, dans lequel prédomine la mise en rapport directe - presque sans intermédiaire technique - des corps des différents intervenants (femme, compagnon, sage-femme), afin d'apporter un soutien à la femme qui est considérée comme le principal acteur de l'accouchement.
Ces deux modèles peuvent être mis en relation avec la manière dont la douleur de l'accouchement est considérée dans les deux pays et dont elle est traitée. Alors qu'en France, elle est isolée de l'accouchement lui-même, voire envisagée comme une pathologie, elle constitue un point de passage quasi-obligé pour l'accouchement néerlandais : la compassion, la communion qui qualifient, aux Pays-Bas, les rapports entre femme, sage-femme et entourage s'appuient en partie sur cette douleur, qui, en France, est au contraire un obstacle à la construction de ce collectif qui co-agit pendant l'accouchement. Dans cette perspective, la péridurale nous paraît un point central dans l'évolution possible des différents systèmes : en France, sa généralisation est susceptible de stabiliser les dispositifs de surveillance en les rendant à la fois indispensables et supportables ; aux Pays-Bas, elle menace le système de la naissance car elle bouscule la frontière établie entre pathologie et physiologie, frontière qui se superpose aux frontières professionnelles et institutionnelles. Enfin, la péridurale pose de front la question de la "demande" des femmes, de son émergence et des modalités de son expression, puisque dans les deux pays, les praticiens arguent de cette demande pour justifier ou expliquer le recours croissant à la péridurale.
Cette première recherche débouche donc sur l'idée que les différences qui s'observent entre les deux pays, ou du moins entre les modèles dominants des deux pays, ne sont pas des différences marginales, superficielles. Leur profondeur se mesure à la multiplicité des registres dans lesquelles elles sont traduites : depuis les "théories" de la naissance, à l'orga-nisation des professions, et à celle des soins, en passant par la définition et la répartition des moyens techniques, les protocoles de surveillance, les pratiques d'accouchement, les taux d'interventions, les récits des femmes et des couples... Aucune de ces modalités de traduction n'est en fait prééminante sur les autres, elles s'articulent les uns aux autres, s'appuient les unes sur les autres, mais il est impossible de les superposer exactement. Ceci implique qu'une analyse de ce qu'est l'accouchement aujourd'hui ne peut se cantonner dans aucun de ces registres ; tous les éléments que nous avons cités plus haut font partie du tableau de l'accouchement, et nous devons chercher à mettre en relation la politique sanitaire, les développements des techniques, les recherches épidémiologiques, le travail des médias, les revues et rencontres professionnelles, les modalités de formation des personnels médicaux etc.
Nous concluons sur la mise en évidence d'un certain nombre de questions qui ont émergé au fil de ce premier travail : le problème des rapports entre formes d'organisation du travail et dispositifs techniques, celui des contraintes liées au médico-légal, celui du rôle de la recherche épidémiologique, et enfin la question de la "demande" des femmes, tous ces thèmes ouvrent vers de nouvelles pistes de recherche.