La gouvernance différenciée des contrats locaux de santé
Résumé
The Differentiated Governance of Local Health Contracts
According to a political sociology considering public action as a collective construction of interacting public and private players, our research focuses on the “new” governance of the “health territories” promoted by the Regional Health Authorities (ARS), and looks into the ways in which Local Health Contracts (CLS) have been produced. In the study area, the ARS launched its first two CLS in October 2010, as a sort of live experiment before rolling them out more generally in the future. The results of a comparative analysis of the seven CLS signed in 2014 show first that their negotiated governance gives rise to significant territorial variations, although a populational approach does dominate, legitimising the action of local elected office holders. Next, through a socio-ethnographic survey of two CLS in their formation process, we show that the way they are negotiated by the ARS oscillates between two different approaches to governance, top-down or bottom up, “hard or soft”, and that there are a certain number of favourable conditions that contribute to the construction of agreements and compromises that are acceptable to the various stakeholders. Far from taking the form of one “unified” governance, the production of CLS tends to be more “customised”. The stakeholders that take part therefore have no choice but to come to an agreement in order to respond, through a process of mutual instrumentalisation, not only to the specific issues of the sub-regional territories, but also to the objectives of the Regional Health Plan.
Selon une sociologie politique considérant l’action publique comme une construction collective d’acteurs publics et privés en interaction, notre recherche se focalise sur la « nouvelle » gouvernance sanitaire des « territoires de santé » promue par les Agences régionales de santé (ARS) en s’intéressant aux modalités de fabrication des contrats locaux de santé (CLS). Dans la région étudiée, l’ARS lance, dès octobre 2010, les deux premiers CLS comme une forme d’expérimentation in vivo, avant leur future généralisation. A partir d’une analyse comparée des sept CLS signés en 2014, nos résultats montrent, d’une part, que leur gouvernance négociée donne lieu à d’importantes variations territoriales bien que domine une approche populationnelle légitimant l’action des élus locaux. D’autre part, via une enquête socio ethnographique de deux CLS en train de se faire, nous montrons que leur mode de négociation par l’ARS oscille entre deux logiques de gouvernance, descendante ou ascendante, « dure ou molle », et qu’un certain nombre de conditions favorables participent à la construction des accords et des compromis acceptables pour les diverses parties prenantes. Loin de prendre les formes d’une gouvernance « unifiée », fabriquer un CLS s’apparente davantage à faire du « sur mesure ». Les acteurs qui s’y engagent sont ainsi condamnés à s’entendre pour répondre, selon un jeu d’instrumentalisations réciproques, aussi bien aux problématiques « spécifiques » des territoires infrarégionaux qu’aux objectifs du Plan régional de santé.
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