L'impossible politique de santé publique en France
Résumé
Pour beaucoup d'observateurs, le système de santé français peut être caractérisé par la bonne qualité des soins et la faiblesse concomitante des actions de santé publique et de prévention. Malgré un niveau élevé de dépenses – la France se situe au troisième rang mondial pour la part des dépenses de santé dans le PIB – les inégalités de santé restent importantes. Si l'accès aux soins pour les plus pauvres a été facilité par la mise en place, à compter du premier janvier 2000, de la CMU, ces inégalités trouvent en fait largement leurs sources en amont du système de soins : conditions de vie et de travail, comportements à risques, inégalités dans les capacités économiques, culturelles et sociales à faire face aux atteintes à la santé, etc.
Réduire les inégalités de santé supposerait le développement de politiques préventives centrées à la fois sur les transformations de l'environnement, l'action auprès des différentes communautés et des groupes à risques ainsi que des individus. Or, les démarches de prévention menées en France privilégient essentiellement une action impersonnelle sur les comportements individuels et restent très modestes par rapport aux dépenses de médecine curative. La structuration particulière de notre système de santé a limité, et limite toujours, la possibilité d'une politique cohérente de santé publique. La place importante laissée aux décisions individuelles et décentralisées des médecins, la façon dont ils perçoivent leurs intérêts face aux pouvoirs publics et une protection sociale centrée essentiellement sur l'accès aux soins, contribuent à n'envisager la santé que sous l'angle du traitement de la maladie. La prévention, surtout lorsqu'elle s'écarte de l'action sur les pratiques individuelles, est considérée comme marginale et peu prestigieuse. Il ne s'agit pas de mettre en accusation les médecins et encore moins de remettre en cause leur engagement pour le bien être du malade, mais de comprendre les effets de blocage produits par un système, une organisation, et des modes de fonctionnement qui se sont mis en place progressivement au cours de l'histoire. Dans ce contexte, les médecins libéraux ont des difficultés à envisager l'évolution de leur statut et de leurs fonctions, l'hôpital se retrouve pris dans la contradiction entre l'image d'excellence technique qui est mise en avant et les demandes sociales qui lui sont adressées, tandis que de nombreuses actions en santé publique se révèlent insuffisantes, voire incohérentes, comme l'illustrent, par exemple, les cas de la prise en charge du sida, de la toxicomanie ou de l'amiante présentés dans cet ouvrage.
Réduire les inégalités de santé supposerait le développement de politiques préventives centrées à la fois sur les transformations de l'environnement, l'action auprès des différentes communautés et des groupes à risques ainsi que des individus. Or, les démarches de prévention menées en France privilégient essentiellement une action impersonnelle sur les comportements individuels et restent très modestes par rapport aux dépenses de médecine curative. La structuration particulière de notre système de santé a limité, et limite toujours, la possibilité d'une politique cohérente de santé publique. La place importante laissée aux décisions individuelles et décentralisées des médecins, la façon dont ils perçoivent leurs intérêts face aux pouvoirs publics et une protection sociale centrée essentiellement sur l'accès aux soins, contribuent à n'envisager la santé que sous l'angle du traitement de la maladie. La prévention, surtout lorsqu'elle s'écarte de l'action sur les pratiques individuelles, est considérée comme marginale et peu prestigieuse. Il ne s'agit pas de mettre en accusation les médecins et encore moins de remettre en cause leur engagement pour le bien être du malade, mais de comprendre les effets de blocage produits par un système, une organisation, et des modes de fonctionnement qui se sont mis en place progressivement au cours de l'histoire. Dans ce contexte, les médecins libéraux ont des difficultés à envisager l'évolution de leur statut et de leurs fonctions, l'hôpital se retrouve pris dans la contradiction entre l'image d'excellence technique qui est mise en avant et les demandes sociales qui lui sont adressées, tandis que de nombreuses actions en santé publique se révèlent insuffisantes, voire incohérentes, comme l'illustrent, par exemple, les cas de la prise en charge du sida, de la toxicomanie ou de l'amiante présentés dans cet ouvrage.